○嵐山町未熟児養育医療給付実施要綱
平成25年3月29日
告示第82号
(目的)
第1条 母子保健法(昭和40年8月18日法律第141号。以下「法」という。)及び母子保健法施行規則(昭和40年厚生省令55号)の施行に関し、養育医療の給付及び費用の支給に係る事務処理については、関係法令等に定めるほか、この要綱によるものとする。
(対象)
第2条 養育医療の対象は町内に居住する法第6条第6項に規定する未熟児で次に掲げるいずれかに該当し、医師が入院養育を必要と認めたものとする。
(1) 出生時の体重が2,000グラム以下のもの
(2) 生活力に特に薄弱であって次に掲げるいずれかの症状を示すもの
ア 運動不安、けいれんがあるもの
イ 運動が異常に少ないもの
ウ 体温が摂氏34度以下のもの
エ 強度のチアノーゼが持続するもの
オ チアノーゼ発作を繰り返すもの
カ 呼吸数が毎分50を超えて増加傾向にあるか、又は毎分30以下のもの
キ 出血傾向の強いもの
ク 生後24時間以上排便のないもの
ケ 生後48時間以上嘔吐が持続しているもの
コ 血性吐物・血性便のあるもの
サ 黄疸が生後数時間以内に現れるか、異常に強い黄疸のあるもの
(給付の委託)
第3条 養育医療の給付は、厚生労働大臣、都道府県知事、指定都市(地方自治法第252条の19第1項)の長又は中核市(同法第252条の22第1項)の長が指定する指定養育医療機関(以下「医療機関」という。)に委託して行うものとする。
(給付の基準と範囲)
第4条 養育医療の給付は、現物給付として入院治療に限って行い、通院治療の給付は行わないものとする。
2 養育医療の給付は、原則として未熟児の治療に限られるが、未熟児であることに起因する疾病又は未熟児の治療に支障を来す疾病を併発している場合はその併発している疾病の治療を給付の対象として差し支えないものとする。
3 養育医療の給付の範囲は次のとおりとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料の支給
(3) 医学的処置、手術及びその他の治療
(4) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の監護
4 前項による養育医療の給付が困難であると認められる場合は、次の事項に該当する移送費等に限り費用を支給できるものとする。
(1) 移送は、医師が特に必要と認めた入院の場合。なお移送に際し介護者が必要であると認められる場合は、介護者の分についても支給できるものとする。
(2) 付添看護は原則認められないが、未熟児の症状が重篤であって、医師又は看護師が常時監視して随時適切な処置を必要とする場合等、真にやむ得ない事情がある場合は付添看護料を支給することができる。
(申請及び給付の決定等)
第5条 申請者は、町内に在住する未熟児の扶養義務者(以下「申請者」という。)とする。
2 給付の申請は、次に掲げる書類を町長に提出するものとする。
(1) 養育医療給付申請書(嵐山町母子保健法施行細則(平成25年規則第13号。以下「細則」という。)様式第3号。以下「申請書」という。)
(2) 養育医療意見書(細則様式第4号。以下「意見書」という。)
(3) 世帯調書(様式第1号)及びその関係証明書
3 申請書を受理したときは、申請書、意見書、世帯調書及び関係証明書の内容を審査の上、速やかに承認の可否を決定し、申請者及び医療機関に通知するものとする。
6 町長は、申請者に対し、次の事項について十分に指導すること。
(1) 養育医療の給付は、医療券を医療機関に提出して受けるものであること。
(2) 生活保護世帯以外の世帯については、医療給付に要した費用の一部負担があること。
(給付の継続)
第6条 申請者は、医療券の有効期間を超えて、引き続き医療を継続する必要があるときは、事前に養育医療給付継続申請書(細則様式第7号)に養育医療意見書及び医療券を添付して町長に提出しなければならない。
(医療機関の変更)
第7条 養育医療の給付を受けている者が医療機関を変更する場合は、指定養育医療機関変更申請書(細則様式第9号)に医療券を添付して町長に提出しなければならない。
(1) 本人及び扶養義務者の居住地に変更があった場合
(2) 扶養義務者に変更があった場合
(3) 保険者等の名称並びに被保険者証等の記号及び番号に変更があった場合
2 前項通知書を受理したときは、これを台帳に転記しておくものとする。
3 第1項により変更届を受理したときは、台帳を訂正しておくものとする。
(医療券の再交付)
第9条 医療券の交付を受けている者は、医療券を紛失又はき損した場合は、養育医療券再交付申請書(細則様式第11号)を町長に提出し、再交付を受けることができる。
2 町長は、前項の申請を受理したときは、内容を確認し、医療券を再発行するものとする。なお、紛失した医療券が発見されたときは、その医療券は無効とする。
(医療券の返還)
第10条 養育医療の給付を受けている者が次のいずれかに該当した場合は、医療券を町長に速やかに返還するものとする。
(1) 医療券の有効期間が満了した場合
(2) 町外に居住地を変更した場合
(3) 未熟児が死亡したとき
(4) 前3号に掲げる場合のほか、養育医療の給付を受ける必要がなくなった場合
(費用の支給)
第11条 看護料又は移送費の支給を受けようとする者は、養育医療(看護・移送)費給付申請書(細則様式第12号)を町長に提出するものとする。
3 看護料の支給額は、健康保険の場合の看護料の基準限度以内とする。
4 移送費の支給額は、その経路にについて必要とする実費とする。
5 看護料又は移送費の請求は原則として承認通知書の交付を受けた者が養育医療移送費等請求書(様式第7号)に当該費用の額に関する受領書等の関係書類を添えて町長に提出するものとする。
6 町長は、前項による請求書を受理したときは、審査確認の上、速やかに支払うものとする。
(徴収額の決定及び徴収)
第12条 法第21条の4第1項に規定する扶養義務者から徴収する額は、原則として当該未熟児の属する世帯の前年分の市町村民税額等に応じて、細則別表に定めた徴収基準月額(以下「徴収基準月額」という。)に基づき決定し、申請者又は扶養義務者から徴収する。
2 月の途中において、入院し、又は退院した場合におけるその月の費用徴収額は日割計算により算定した額とする。
5 徴収金額の変更を承認するときは、徴収金額変更承認書(様式第9号)を申請者に交付するものとする。なお、変更後の徴収金額は申請のあった月の翌診療月から適用するものとする。
(世帯階層区分の認定)
第13条 世帯階層区分の認定は、当該未熟児の属する世帯の構成員及びそれ以外の者で現に未熟児を扶養しているもののうち、当該未熟児の扶養義務者の全てについて、その市町村民税の課税の有無等により行うものとする。
2 認定の基礎となる用語の定義は、次のとおりとする。
(1) 「未熟児の属する世帯」とは、当該未熟児と生計を一とする消費経済上の1単位を指すのであって、夫婦と未熟児が同一家庭で生活している標準世帯はもちろんのこと、父が仕事の都合で数か月別居している場合、病気治療のため一時他の土地で入院している場合、父の職場の都合上他の土地で下宿し時々帰宅することを例としている場合などは、その父は未熟児と同一世帯に属しているものとする。
(2) 「扶養義務者」とは、民法(明治31年法律第9号)第877条に定められている直系血族(父母、祖父母、義父母等)、兄弟姉妹(ただし、就学児童、乳幼児等18歳未満の兄弟姉妹で未就業のものは、原則として扶養義務者としての取扱いはしないものとする。)及びそれ以外の3親等以内の親族で家庭裁判所が特別の事情があるとして特に扶養の義務を負わせるものである。ただし、未熟児と世帯を一にしない扶養義務者については、現に未熟児に対して扶養を履行している者(以下「世帯外扶養義務者」という。)のほかは、認定に際して扶養義務者としての取扱いをしないものとする。
(3) 「市町村民税額等」とは、地方税法(昭和25年法律第226号)により賦課される市町村民税及び生活保護法(昭和25年法律第144号)による保護をいう。生活保護については、現在生活扶助、医療扶助等の保護を受けている事実、市町村民税については当該年度の市町村民税の課税又は免除(地方税法第323条による免除。以下同じ。)の有無をもって認定の基礎とする。ただし、当該年度の市町村民税の課税関係が判明しない場合は、これが判明するまでの期間は、前年度の市町村民税によることとする。
3 毎年度の細則別表の適用時期は、毎年7月1日を起点として取り扱うものとする。
4 認定の基礎は、次のとおりとする。
(1) 扶養義務者及び未熟児の属する世帯の構成については、住民基本台帳によって把握するものとする。
(2) 市町村民税等については、課税台帳及びそれを証明する関係書類によって判定するものとする。
(3) 扶養義務者の全てについて、細則別表の定めにより次の区分に従い階層区分の判定を行う。
ア 2以上の異なる階層の扶養義務者がいる場合は、A階層として認定された者が1人でもいるときはその世帯はA階層として認定し、A階層のいない場合、D階層として認定された者が1人でもいるときはD階層として認定し、D階層がいない場合、C階層として認定された者が1人でもいるときはC階層として認定し、B階層として認定された者のみがいる世帯はB階層として認定する。
イ C階層については、市町村民税の均等割のみ課税されている世帯をC世帯とする。
ウ D階層については、扶養義務者の市町村民税所得割の額によって更に細区分されるが、所得割を課せられている扶養義務者がその世帯内に2人以上あるときは、それぞれの所得割額を合算した額をもって、その世帯の所得割額とする。
5 養育医療の給付等を継続中に認定の基礎となる扶養義務者、市町村民税額等に変動が生じた場合は、原則として申請者の届出に基づき確認のうえ再認定し、変動が生じた日の属する月の翌月から適用するものとする。
(診療報酬の請求、審査及び支払)
第14条 医療機関に対する診療報酬の審査及び支払に関する事務は、埼玉県社会保険診療報酬支払基金(以下「支払基金」という。)及び埼玉県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)に委託して行うものとする。
2 医療機関は、各月行った養育医療の診療報酬について、診療報酬請求書及び診療報酬明細書により支払基金又は連合会を経由して町長に請求するものとし、町長はこれについて支払基金又は連合会を経由して支払うものとする。
3 町長は、審査及び支払事務費を別に定めるところにより支払基金又は連合会に支払うものとする。
(医療保険各法及び生活保護法との関係)
第15条 生活保護法の給付を除いて、すべての医療保険各法の給付は、養育医療の給付に優先するものであり、給付を受ける未熟児が医療保険各法による被保険者又は被扶養者である場合は、健康保険の診療報酬の例により算定した額から医療保険各法の規定により保険者が負担すべき額を控除した額について養育医療の給付の対象とする。
2 養育医療の給付は、生活保護法による医療扶助に優先して行われるものとする。なお、無保険者についても対象とする。
(書類等の省略)
第16条 町長は、申請の際に提出する書類等に証明すべき事実を公募等によって確認することができるときは、当該書類等を省略することができるものとする。
附則
この要綱は、平成25年4月1日から適用する。
附則(平成26年告示第152号)
この要綱は、平成26年10月1日から施行する。
附則(平成27年告示第202号)
この要綱は、平成28年1月1日から施行する。
附則(平成28年告示第46号)
この要綱は、平成28年4月1日から施行する。
附則(令和元年告示第83号)
この要綱は、令和元年12月27日から施行する。
