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国民健康保険 医療費が高額になったとき

[2021年6月2日]

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同じ月内の医療費の自己負担が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分は「高額療養費」として支給されます。

自己負担限度額は、年齢や所得に応じて決められています。

70歳未満の方の高額療養費

70歳未満の方の自己負担限度額

70歳未満の国民健康保険加入者の医療機関等受診時の自己負担限度額は下記のとおりです。

70歳未満の方の自己負担限度額(月額)
所得区分3回目まで

4回目以降※

所得901万円超         (ア)

252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
所得600万円超901万円以下 (イ)167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
所得210万円超600万円以下 (ウ)80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
所得210万円以下                   (エ)57,600円44,400円
住民税非課税世帯                 (オ)35,400円24,600円
  • ※過去12ヶ月以内に、同一世帯で3回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。

窓口での支払いを自己負担限度額までにするには

「限度額適用認定証」※を提示することで、外来・入院とも医療機関窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。入院等で医療費が高額になりそうな場合は、あらかじめ申請してください。

また、限度額適用認定証を提示できなかった場合には、後日高額療養費として支給されます。

  • ※区分(オ)の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」

世帯で合算して限度額を超えるとき

同じ世帯で、同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合には、それらを合算して限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

70~74歳の方の高額療養費

平30年8月から自己負担限度額が変更になりました

平成30年8月診療分から、現役並み所得者と一般の方の自己負担限度額が変更になりました。

全ての方が安心して医療を受けられる社会を維持するために、高齢者と若者の間での世代間の公平が図られるよう、負担能力に応じたご負担をいただく必要があります。皆さまのご理解をお願いいたします。

平成30年8月からの自己負担限度額
所得区分自己負担限度額
外来(個人ごと)外来+入院(世帯ごと)
3回目まで4回目以降※
現役並み所得者3課税所得690万円以上252,600円+(医療費-842,000円)×1%140,100円
2課税所得380万円以上167,400円+(医療費-558,000円)×1%93,000円
1課税所得145万円以上80,100円+(医療費-267,000円)×1%44,400円
一般18,000円
(年間上限:144,000円)
57,600円44,400円
住民税非課税低所得者28,000円24,600円
低所得者115,000円
  • ※過去12ヶ月以内に、同一世帯で3回以上限度額に達した場合は、4回目から「多数回」該当となり、限度額が下がります。

窓口での支払いを自己負担限度額までにするには

70歳以上の方は、所得区分により限度額適用認定証が必要な方とそうでない方に分かれます。

  • 現役並み所得者3及び一般の区分の方

      「被保険者証」「高齢受給者証」を提示することで、所得区分がわかるため限度額適用認定証は不要です。

  • 現役並み所得者2・1の区分の方

      「被保険者証」「高齢受給者証」および「限度額適用認定証」の提示が必要となります。

  • 低所得者2・1の区分の方

      「被保険者証」「高齢受給者証」および「限度額適用・標準負担額適用認定証」の提示が必要となります

世帯で合算して限度額を超えるとき

世帯に外来と入院が複数あったときは合算します。まず、外来の個人ごとの払い戻し額を先に計算します。その後、外来の払い戻し額を除いた額と入院の自己負担額を合算し、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が高額療養費として払い戻しされます。

申請方法

1、高額医療費

ひと月内に医療機関で支払った自己負担限度額を超えた部分については、申請により後から支給されます。該当者には国保からお知らせの通知と申請書を、診療月の約3ケ月後にお送りいたします。

通知が届きましたら必要書類を持って町民課保険年金担当まで申請してください。

必要書類

(1)高額医療費申請書

(2)通帳(世帯主名義)

(3)医療機関の領収書(申請診療月分)

(4)印鑑

(5)被保険者証

2、限度額適用認定証

医療機関へ提出すると、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

必要書類を持って町民課保険年金担当へ申請してください。

必要書類

(1)本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証等)

(2)対象の方の国民健康保険証

(3)印鑑

(4)委任状 ※別世帯の方が申請する場合には、委任状が必要になります。

限度額認定証は保険税の滞納のない世帯だけに交付されます

保険税に未納がある人には、限度額適用認定証が交付できません。

医療機関窓口で自己負担分の全額を支払うことになります。

高額療養費の支給について

医療機関からの請求が保険者に送付されるまで最低2ヶ月かかるので、高額療養費のお知らせは診療を受けた月の3ヵ月後以降となります。また、診療内容に疑義があり審査対象となった場合などは、お知らせの送付が更に遅れることもありますのでご了承ください。

  • 国保からのお知らせで指定した申請期間以降でも申請は受け付けられますが、その分支給日が遅くなりますので、できるだけ早めに申請をしてください。
  • また、診療を受けた月の翌月1日から起算して2年以上経過した場合、時効により申請できなくなりますのでご注意ください。

特定の疾病の方

「特定疾病療養受療証」を申請してください

厚生労働大臣が定める下記の疾病については、国保で発行する「特定疾病療養受療証」を医療機関窓口に提示すると、自己負担額は1つの医療機関につき、1か月10,000円以内の支払いになります。

  1. 先天性血液凝固因子障害の一部の方
  2. 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の方
  3. 人工透析が必要な慢性腎不全の方※

※70歳未満で所得区分(ア)(イ)に該当の方は1か月20,000円までの支払いとなります

申請方法

申請書に医師の証明を受け、町民課保険年金担当まで提出して受療証の交付を受けてください。

お問い合わせ

埼玉県 嵐山町役場町民課保険・年金担当

電話: 0493-62-2154 ファクス: 0493-62-0710