事業者のみなさまへ　介護予防・日常生活支援総合事業の申請様式一覧

申請書様式

• 介護予防・日常生活支援総合事業の申請様式等一覧
• 第1号訪問事業の指定申請様式
• 第1号通所事業の指定申請様式

参考様式

• 従事者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）
• 管理者の経歴（参考様式2）
• 事業所の平面図（参考様式3）
• 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）
• 訪問事業責任者（サービス提供責任者）の経歴書（参考様式6）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）
• サービス提供実施単位一覧表（参考様式8）
• 誓約書及び役員の指名等（参考様式9）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（参考様式10）

指定更新申請書様式

• 指定第1号事業者　指定更新申請書

変更届出書、廃止・休止・再開届出書様式

• 変更届出書
• 廃止・休止・再開届出書

嵐山町介護予防・日常生活支援総合事業における指定第一号事業者の指定等に関する要綱

• 嵐山町介護予防・日常生活支援総合事業における指定第一号事業者の指定等に関する要綱(1.06MB)

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様式

• 介護職員等処遇改善加算処遇改善計画書（令和7年度） (エクセル形式、477.42KB)
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 (エクセル形式、24.75KB)
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (エクセル形式、87.00KB)
• （参考）介護予防・日常生活支援総合事業費算定の届出等に係る留意事項について (PDF形式、11.72KB)

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