【事業者向け】介護事業所の指定申請等に係る様式について

厚生労働大臣が定める様式（居宅介護支援・介護予防支援）

• 厚生労働大臣が定める様式（居宅介護・介護予防） (Excel形式、123.85KB)

標準様式（居宅介護支援・介護予防支援）

• 勤務表 居宅介護支援 (Excel形式、90.14KB)
• 勤務表 汎用 (Excel形式、119.98KB)
• 管理者経歴書 (Excel形式、16.32KB)
• 平面図 (Excel形式、11.44KB)
• 設備等一覧表 (Excel形式、12.48KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel形式、10.79KB)
• 誓約書 (Excel形式、23.37KB)
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式、10.28KB)

チェックリスト（居宅介護支援・介護予防支援）

• チェックリスト（居宅介護支援・介護予防支援） (Excel形式、42.94KB)

厚生労働大臣が定める様式（地域密着）

• 厚生労働大臣が定める様式（地域密着） (Excel形式、308.90KB)

標準様式（地域密着）

• 勤務表 夜間対応型訪問介護 (Excel形式、148.81KB)
• 勤務表 認知症対応型通所介護 (Excel形式、262.07KB)
• 勤務表 小規模多機能型居宅介護 (Excel形式、188.92KB)
• 勤務表 認知症対応型共同生活介護 (Excel形式、188.22KB)
• 勤務表 地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excel形式、165.02KB)
• 勤務表 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excel形式、270.11KB)
• 勤務表 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excel形式、158.72KB)
• 勤務表 看護小規模多機能型居宅介護 (Excel形式、189.65KB)
• 勤務表 地域密着型通所介護 (Excel形式、264.04KB)
• 勤務表 療養通所介護 (Excel形式、250.05KB)
• 勤務表 汎用 (Excel形式、119.98KB)
• 管理者経歴書 (Excel形式、16.32KB)
• 平面図 (Excel形式、11.44KB)
• 設備等一覧表 (Excel形式、12.48KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excel形式、10.79KB)
• 誓約書 (Excel形式、23.37KB)
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 (Excel形式、10.28KB)

チェックリスト（地域密着）

• チェックリスト（地域密着） (エクセル形式、171.96KB)

厚生労働大臣が定める様式（総合事業）

• 厚生労働大臣が定める様式（総合事業） (Excel形式、130.91KB)

標準様式（総合事業）

• 勤務表 訪問型サービス（総合事業） (Excel形式、93.47KB)
• 勤務表 通所型サービス（総合事業） (Excel形式、262.39KB)
• 平面図（総合事業） (Excel形式、11.38KB)
• 設備等一覧表（総合事業） (Excel形式、12.38KB)
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（総合事業） (Excel形式、10.61KB)
• 誓約書（総合事業） (Excel形式、12.67KB)

チェックリスト（総合事業）

• チェックリスト（総合事業） (Excel形式、36.96KB)

（居宅介護支援・介護予防支援・地域密着・総合事業）

• （令和7年4月以降）介護給付費算定にかかる体制等の関する届出書 (Excel形式、2.88MB)